Městský úřad Horšovský Týn
			odbor životního prostředí
                              	nám. Republiky 52, 346 01 Horšovský Týn
                                                                                        Příloha č. 3 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových 
nebo o jeho změnu
[§ 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení	 ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu................………………………
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................                       
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.   Je-li žádáno o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových: 

Povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových vydal: 
……………………………………………………………………………………………....dne …………………………………… čj.……………………………………...………….

3.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí4)	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)     Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………

V případě, že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Kilometráž výpusti	..................................

4.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Druh vypouštěných vod	..................................
Průmyslové odvětví, druh výroby5)	..................................
Čistírna odpadních vod (název – typ)	..................................
Způsob čištění		..................................
Počet napojených EO6)	..................................
Navrhovaný způsob měření objemu  a jakosti vypouštěných vod (zejména četnost, typ vzorku)  
.............................………………………………………………...….
………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………….

5.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno7)                               ............................ 
6.	Údaje o množství vypouštěných vod

prům.___________ l.s-1			max.____________l.s-1

max.___________  m3.měs-1				 ____________tis. m3.rok-1
7.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených zvláštním právním předpisem8) (doplní se navrhované emisní limity jednotlivých ukazatelů znečištění včetně bilance), popřípadě dalších ukazatelích znečištění
“p”	“m”
CHSKCr	               mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
BSK5	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
NL	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1

(V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
“p” – přípustné koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod 
“m” – 	maximální koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod 

8.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů) 
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod.
3.	Stanovisko správce povodí k požadovanému vypouštění odpadních vod, včetně ověření orientační polohy místa nakládání s vodami v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální v návaznosti na evidenci vodních toků.
4.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k požadovanému vypouštění odpadních vod, pokud se žádost o povolení týká tohoto vodního toku.
5.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
6.	Doklad o vlastnickém právu, nelze-li toto právo ověřit v katastru nemovitostí, nebo právu užívání vodního díla, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem.
7.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy9).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ………………………………………………………...
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………
	
8.	Údaje o průtocích vody ve vodním toku (Q355 denní), pokud se žádost o povolení týká vodního toku.
9.	Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů9), pokud by mohly být nakládáním s vodami dotčeny.
10.	V případě žádosti o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 9. a doklad o tom, že je oprávněným (§ 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu.
11.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
3)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)	Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
5)	Průmyslové odvětví, druh výroby – vyplňuje se pouze v případě vypouštění průmyslových odpadních vod.
6)	Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (BSK5 – biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně. 
7)	Doba – povolení k vypouštění odpadních vod nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let; v případě vypouštění odpadních vod se zvlášť nebezpečnými látkami nebo nebezpečnými látkami podle přílohy č. 1 vodního zákona nemůže být povolení vydáno na dobu delší než 4 roky (§ 9 odst. 2 zákona o vodách).
8)	Nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech, ve znění pozdějších předpisů.
	Emisní limity mohou být mimo koncentračních jednotek stanoveny rovněž
•	minimální účinností čištění v čistírně odpadních vod v %,
•	množstvím vypouštěného znečištění za určité období,
•	poměrným množstvím vypouštěného znečištění vyjádřeným poměrem jednotky hmotnosti na jednotku hmotnosti látky nebo suroviny použité při výrobě nebo výrobku.
9)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.