Městský úřad Horšovský Týn
			odbor životního prostředí
                              	nám. Republiky 52, 346 01 Horšovský Týn
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Příloha č. 6 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) nebo o jeho změnu
[§ 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Jméno, popřípadě jména, příjmení	……………………………....................
………………………………………………………………………………..
Adresa místa pobytu        …..........................................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
Datum narození   ............................
Telefon  ....................................
E-mail ...................................                       
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:      ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2.	Je-li žádáno o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních: 

Povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydal: 

……………………………………………………………………………………………....

dne …………………………………… čj.……………………………………...………….

3.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Název obce                                                                    ..................................
Název katastrálního území                                            ..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí 2)   . ..................................
       (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)	

4.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod podzemních  
Druh vypouštěných odpadních vod                               ..................................
Počet a seznam měsíců zvýšené produkce odpadních vod (v případě sezónního charakteru vypouštění odpadních vod)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Způsob vypouštění odpadních vod (zasakování, rozstřik, apod.) 
......................................................................................
Vodní dílo/díla, popř. zařízení sloužící k vypouštění odpadních vod do vod podzemních (název – typ) 		…………………………………....
Způsob čištění		……………………………………. 
Počet napojených EO3) 		…………………………………….						
Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod 
    podle údajů vodoměru
    směrných čísel roční potřeby4)

5.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno5)        ….………….....................

6.	Údaje o množství vypouštěných vod
          	  vypouštění odpadních vod je sezónního charakteru:

                 V období sezóny :          max.   ___________ l.s-1         _____________  m3.měs-1

                 V období mimo sezónu: max.   ___________ l.s-1         _____________  m3.měs-1
                        
                                                        prům. ____________ l.s-1        _____________  m3.měs-1
                          
                  Celkově:          prům.____________ m3.rok-1           max. ____________ m3.rok-1

 	  vypouštění odpadních vod není sezónního charakteru:

        max. _________ l.s-1     ______________ m3.měs-1    ________________ m3.rok-1

                  prům. ________ l.s-1     ______________ m3.měs-1    ________________ m3.rok-1

7.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených zvláštním právním předpisem6)
“m” a)	“m” b)	
CHSKCr	BSK5	N-NH4+	NL	Pcelk	Escherichia coli	Enterokoky	
							
         ( v případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti)

a)   “m”   je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních  a je  vyjádřená v koncentraci v mg/l.
b) “m”  je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních vyjádřená v KTJ (kolonie tvořících jednotek) /100 ml.

8.	Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí7) 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul                      ...................................
Adresa                                             ....................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob  ..........................

9.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne ..............        

	                ............................
	                    podpis(y) žadatele(ů)
	                  (jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod.
3.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
4.	Doklad o vlastnickém právu nebo právu užívání vodního díla, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem.
5.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí7), které obsahuje: 
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,    
c)	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d)	zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se dané vypouštění v oblasti takového zdroje nachází,
f)	návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.

6.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy8).

Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů …………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

7.	V případě žádosti o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 7. a doklad o tom, že je oprávněným (§ 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu.
8.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
3)	Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
4)	Směrná čísla roční potřeby vody určují potřebu pitné vody a zpravidla i množství vypouštěné odpadní vody a jsou dána přílohou č. 12 vyhlášky č. 428/2001 Sb. 
5)	Doba – povolení k vypouštění odpadních vod nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let (§ 9 odst. 2 zákona o vodách).
6)	Nařízení vlády č. 416/2010 Sb. o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění odpadních vod a náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních.
7)	Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. 
8)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.