Městský úřad Horšovský Týn
			odbor životního prostředí
                              	nám. Republiky 52, 346 01 Horšovský Týn
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Příloha č. 19 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod Podzemních pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) a o stavební povolení k domovní čistírně odpadních vod potřebné k takovému vypouštění1)
[§ 8 odst. 1 písm. c) a § 15 vodního zákona]
1.	Žadatel 2)
Jméno, popřípadě jména, příjmení     .................................................
Adresa místa pobytu          ..........................................................
......................................................................................
Adresa pro doručování .................................................................
Datum narození   ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí3)	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)     

3.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Druh vypouštěných odpadních vod                               ..................................
Počet a seznam měsíců zvýšené produkce odpadních vod (v případě sezónního charakteru vypouštění odpadních vod)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Způsob vypouštění odpadních vod (zasakování, rozstřik, apod.) 
......................................................................................
Vodní dílo/díla, popř. zařízení sloužící k vypouštění odpadních vod do vod podzemních (název – typ) 		…………………………………....
Způsob čištění		……………………………………. 
Počet napojených EO4) 		…………………………………….						
Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod 
    podle údajů vodoměru
    směrných čísel roční potřeby5)

4.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno6)            …............................. 
5.	Údaje o množství vypouštěných vod
          	  vypouštění odpadních vod je sezónního charakteru:
                 
		  V období sezóny :          max.   ___________l/s         _____________  m3/měsíc

                 V období mimo sezónu: max.   ___________l/s         _____________  m3/měsíc     
                        
                                                        prům. ____________l/s        _____________  m3/měsíc   
                          
                 Celkově:           prům.____________ m3/rok           max. ____________ m3/rok

 	  vypouštění odpadních vod není sezónního charakteru:

        max. _________ l/s     ______________m3/měsíc    ________________ m3/rok 

                  prům. ________ l/s     ______________m3/měsíc    ________________ m3/rok                        

6.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených zvláštním právním předpisem7) 
“m”a)	“m”b)	
CHSKCr	BSK5	N-NH4+	NL	Pcelk	Escherichia coli	Enterokoky	
							
 ( v případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti)

a) “m”    je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních  a je  vyjádřená v koncentraci v mg/l.
b) “m”   je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních vyjádřená v KTJ (kolonie tvořících jednotek) /100 ml.

7.	Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí8) 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul 
......................................................................................
Adresa                                             ....................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob  ..........................

8.	Název stavby	.....................................................
………………………………………………………………………………………………
9.	Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
	novostavba		změna dokončené stavby

10.	Předpokládaný termín	– dokončení stavby	..................
	– u dočasné stavby i dobu jejího trvání	..................
11.	Údaje o místu stavby
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................

12. Pozemky, které se mají použít pro výstavbu
Pozemek	Katastrální území		Vlastník a jeho adresa	
parc. č.	druh			

				

				
(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

13. Sousední pozemky, včetně staveb na nich
Pozemek	Katastrální území	Vlastník a jeho adresa	Stavba	
parc. č.	druh				

					

					
	(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

14.	Zpracovatel projektové dokumentace 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
………………………………………………………………………………..
Adresa ..............................................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

15.	Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele  ……...................................................
Sídlo.................................................................................
IČO9) (bylo-li přiděleno) 	………………………………………………………….

16. Navrhovaná stavba
          	  je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
                doklad o tom je	   součástí projektové dokumentace
                                	   v příloze žádosti
          	  je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů,
                doklad o tom je   	   součástí projektové dokumentace
                                   	   v příloze žádosti

17. Územní rozhodnutí – územní souhlas 
ze dne .................................... čj. ........................................................................................
vydal ...................................................................................................................................

18.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod.
3.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí8), které obsahuje: 
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,    
c)	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d)	zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se vypouštění odpadních vod v oblasti takového zdroje nachází,
f)	návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.

4.	Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní moci) nebo územní souhlas.
5.		Souhlas obecného stavebního úřadu příslušného k vydání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek, ve smyslu § 15 odst. 2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí vyjádření obecného stavebního úřadu o souladu navrhované stavby se záměry územního plánování.
6.	Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření  anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.	 
7.	Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
8.	Plán kontrolních prohlídek stavby.
9.	Údaje o splnění požadavků dotčených orgánů.
Doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena). 
10.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy10).

Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ……………….....………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

11.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Před vydáním stavebního povolení je nutné předložit doklad o úhradě správního poplatku ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Správní poplatek je třeba uhradit místně a věcně příslušnému vodoprávnímu úřadu.
2)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3)	Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
4)	Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (BSK5 – biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
5)	Směrná čísla roční potřeby vody určují potřebu pitné vody a zpravidla i množství vypouštěné odpadní vody a jsou dána přílohou č. 12 vyhlášky č. 428/2001 Sb. 
6)	Doba – povolení k vypouštění odpadních vod, nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let (§ 9 odst. 2 zákona o vodách).
7)	Nařízení vlády č. 416/2010 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění odpadních vod   a náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních.
8)	Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. 
9)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
10)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.