Městský úřad Horšovský Týn
			odbor životního prostředí
                              	nám. Republiky 52, 346 01 Horšovský Týn
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Příloha č. 2 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

Žádost o povolení k odběru podzemních vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) nebo o jeho změnu
[§ 8 odst. 1 písm. b) bod 1.  vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Jméno, popřípadě jména, příjmení      …..............................................
………………………………………………………………………………..
Adresa místa pobytu      …...........................................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
Datum narození      ............................
Telefon     ....................................
E-mail  ...................................                       
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:      ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.    Je-li žádáno o změnu povolení k odběru podzemních vod: 

Povolení k odběru podzemních vod vydal: 
……………………………………………………………………………………………....dne …………………………………… čj.……………………………………...………….

3.    Účel odběru podzemní vody2)
......................................................................................

4.	Údaje o místu nakládání s vodami
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	..................................
Typ odběrného objektu3)	..................................

5.	Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat

Počet měsíců v roce, kdy se odebírá	.....................................................
prům.______________l.s-1	max. ______________l.s-1
max. ______________m3.měs-1	______________m3.rok-1

6.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno                   .....…… ...................... 
7.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi
Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	    ..................................
	podpis(y) žadatele(ů)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa odběru podzemní vody a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000, pokud se současně s odběrem podzemních vod nežádá i o povolení souvisejícího vodního díla.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa odběru podzemní vody.
3.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí4), pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak (§ 9 odst. 1 vodního zákona), které obsahuje:   
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,   
c)	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění  podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d)	zhodnocení míry rizika ovlivnění množství zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	návrh podmínek, za kterých může být povolení k odběru  podzemních voda vydáno, pokud může tento odběr mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy,  
f)	návrh minimální hladiny podzemních vod, pokud odběr může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod.
  
4.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
5.	Doklad o vlastnickém právu nebo právu užívání vodního díla, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem.
6.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy5).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ………………………………………………...............
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………	
7.	V případě žádosti o změnu povolení k odběru podzemních vod podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 6. a doklad o tom, že je oprávněným (§ 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu.
8.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	Jako účel se uvede např. zásobování rodinného domu, rekreačního objektu, apod. 
3)	Uvede se, zda se jedná o pramenní jímku, vrt, studnu, zářez nebo o jiný odběrný objekt.
4) 	   Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. 
5)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.